Formulaire moto

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Date de permis

Dernier coefficient de bonus connu

Nombre de sinistres Matériels responsables dans les 36 derniers mois

Nombre de sinistres corporels responsables dans les 36 derniers mois

Autres sinistres dans les 36 derniers mois

Votre véhicule

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Cylindrée

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1/3 Simple

Vol/Incendie

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